Termo de Conhecimento de Riscos e Corresponsabilidade Novo Campo Nome Novo Campo Novo Campo Novo Campo Novo Campo Novo Campo Novo Campo Novo Campo Novo Campo Novo Campo Novo Campo Local Data Mergulhador Pais ou Tutor (caso aplicável) Novo Campo Novo Campo Nome Completo Profissão Data de Nascimento CPF Telefone Celular Telefone Fixo E-mail Endereço Bairro Cidade Estado CEP Telefones Emergência Contato para Emergência Tem plano ou seguro saúde? Se sim, qual? Nível de credenciamento de mergulho Profundidade máxima mergulhada Quantidade de mergulhosLogBook Data do último mergulho Novo Campo A. Existe alguma informação relevante sobre a saúde que deva ser ressaltada (incluindo algum medicamento de uso regular)? A. Existe alguma informação relevante sobre a saúde que deva ser ressaltada (incluindo algum medicamento de uso regular)? Sim Não Se sim, qual(is)? B. Possui alguma alergia (incluindo medicamentos, alimentos, bebidas, insetos ou outros)? B. Possui alguma alergia (incluindo medicamentos, alimentos, bebidas, insetos ou outros)? Sim Não Se sim, qual(is)? C. Em relação à frequência de prática de atividade física: C. Em relação à frequência de prática de atividade física: Sou sedentário Pratico esporadicamente Pratico regularmente Sou atleta Novo Campo Asma ou respiração dificultosa quando se exercita? Asma ou respiração dificultosa quando se exercita? Sim Não Ataques graves ou frequentes de rinite? Ataques graves ou frequentes de rinite? Sim Não Resfriados frequentes, sinusite ou bronquite? Resfriados frequentes, sinusite ou bronquite? Sim Não Qualquer tipo de doença pulmonária? Qualquer tipo de doença pulmonária? Sim Não Pneumotórax (pulmão colapsado)? Pneumotórax (pulmão colapsado)? Sim Não Outra doença ou cirurgia torácica? Outra doença ou cirurgia torácica? Sim Não Problemas recorrentes nas costas? Problemas recorrentes nas costas? Sim Não Cirurgia nas costas ou na coluna? Cirurgia nas costas ou na coluna? Sim Não Diabetes? Diabetes? Sim Não Úlcera ou cirurgia de úlcera? Úlcera ou cirurgia de úlcera? Sim Não Angina, cirurgia cardíaca ou em vaso sanguíneo? Angina, cirurgia cardíaca ou em vaso sanguíneo? Sim Não Doença cardíaca? Doença cardíaca? Sim Não Cirurgia do seio facial? Cirurgia do seio facial? Sim Não Problemas auditivos recorrentes? Problemas auditivos recorrentes? Sim Não Sangramento ou outras desordens sanguíneas? Sangramento ou outras desordens sanguíneas? Sim Não Hérnia? Hérnia? Sim Não Você pode estar ou está tentando ficar grávida? Você pode estar ou está tentando ficar grávida? Sim Não Problemas de saúde comportamental, mental ou psicológico (Ataque de pânico ou claustrofobia)? Problemas de saúde comportamental, mental ou psicológico (Ataque de pânico ou claustrofobia)? Sim Não Epilepsia, ataques, convulsões ou toma me¬dicamentos para evitá-los? Epilepsia, ataques, convulsões ou toma me¬dicamentos para evitá-los? Sim Não Enjoo causado por movimento frequente (enjoo por causa do mar ou do movimento do carro, etc.)? Enjoo causado por movimento frequente (enjoo por causa do mar ou do movimento do carro, etc.)? Sim Não Quaisquer acidentes de mergulho ou doença descompressiva? Quaisquer acidentes de mergulho ou doença descompressiva? Sim Não Uso recreativo ou tratamento de drogas ou alcoolismo nos últimos cinco anos? Uso recreativo ou tratamento de drogas ou alcoolismo nos últimos cinco anos? Sim Não Tem pressão sanguínea alta ou toma medicamentos para controlar a pressão? Tem pressão sanguínea alta ou toma medicamentos para controlar a pressão? Sim Não Cirurgia ou doença da orelha, perda de audição ou problemas de equilíbrio? Cirurgia ou doença da orelha, perda de audição ou problemas de equilíbrio? Sim Não Novo Campo Nome Parentesco Idade Nome Parentesco Idade Nome Parentesco Idade 3 + 11 = ENVIAR
