Termo de Conhecimento de Riscos e Corresponsabilidade

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Mergulhador

Pais ou Tutor (caso aplicável)

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Nome Completo

Profissão

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Telefone Fixo

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Contato para Emergência

Tem plano ou seguro saúde? Se sim, qual?

Nível de credenciamento de mergulho

Profundidade máxima mergulhada

Quantidade de mergulhosLogBook

Data do último mergulho

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A. Existe alguma informação relevante sobre a saúde que deva ser ressaltada (incluindo algum medicamento de uso regular)? A. Existe alguma informação relevante sobre a saúde que deva ser ressaltada (incluindo algum medicamento de uso regular)? Sim Não

Se sim, qual(is)?

B. Possui alguma alergia (incluindo medicamentos, alimentos, bebidas, insetos ou outros)? B. Possui alguma alergia (incluindo medicamentos, alimentos, bebidas, insetos ou outros)? Sim Não

Se sim, qual(is)?

C. Em relação à frequência de prática de atividade física: C. Em relação à frequência de prática de atividade física: Sou sedentário Pratico esporadicamente Pratico regularmente Sou atleta

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Asma ou respiração dificultosa quando se exercita? Asma ou respiração dificultosa quando se exercita? Sim Não

Ataques graves ou frequentes de rinite? Ataques graves ou frequentes de rinite? Sim Não

Resfriados frequentes, sinusite ou bronquite? Resfriados frequentes, sinusite ou bronquite? Sim Não

Qualquer tipo de doença pulmonária? Qualquer tipo de doença pulmonária? Sim Não

Pneumotórax (pulmão colapsado)? Pneumotórax (pulmão colapsado)? Sim Não

Outra doença ou cirurgia torácica? Outra doença ou cirurgia torácica? Sim Não

Problemas recorrentes nas costas? Problemas recorrentes nas costas? Sim Não

Cirurgia nas costas ou na coluna? Cirurgia nas costas ou na coluna? Sim Não

Diabetes? Diabetes? Sim Não

Úlcera ou cirurgia de úlcera? Úlcera ou cirurgia de úlcera? Sim Não

Angina, cirurgia cardíaca ou em vaso sanguíneo? Angina, cirurgia cardíaca ou em vaso sanguíneo? Sim Não

Doença cardíaca? Doença cardíaca? Sim Não

Cirurgia do seio facial? Cirurgia do seio facial? Sim Não

Problemas auditivos recorrentes? Problemas auditivos recorrentes? Sim Não

Sangramento ou outras desordens sanguíneas? Sangramento ou outras desordens sanguíneas? Sim Não

Hérnia? Hérnia? Sim Não

Você pode estar ou está tentando ficar grávida? Você pode estar ou está tentando ficar grávida? Sim Não

Problemas de saúde comportamental, mental ou psicológico (Ataque de pânico ou claustrofobia)? Problemas de saúde comportamental, mental ou psicológico (Ataque de pânico ou claustrofobia)? Sim Não

Epilepsia, ataques, convulsões ou toma me¬dicamentos para evitá-los? Epilepsia, ataques, convulsões ou toma me¬dicamentos para evitá-los? Sim Não

Enjoo causado por movimento frequente (enjoo por causa do mar ou do movimento do carro, etc.)? Enjoo causado por movimento frequente (enjoo por causa do mar ou do movimento do carro, etc.)? Sim Não

Quaisquer acidentes de mergulho ou doença descompressiva? Quaisquer acidentes de mergulho ou doença descompressiva? Sim Não

Uso recreativo ou tratamento de drogas ou alcoolismo nos últimos cinco anos? Uso recreativo ou tratamento de drogas ou alcoolismo nos últimos cinco anos? Sim Não

Tem pressão sanguínea alta ou toma medicamentos para controlar a pressão? Tem pressão sanguínea alta ou toma medicamentos para controlar a pressão? Sim Não

Cirurgia ou doença da orelha, perda de audição ou problemas de equilíbrio? Cirurgia ou doença da orelha, perda de audição ou problemas de equilíbrio? Sim Não

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